Procuration

 

Je,  soussigné(-e),   ……………………………………(nom) …………………………………….(prénom),

 

empêché(-e) d’assister à l’assemblée générale de l’association PMH du Pays de Dieulefit du 11 décembre 2010

 

donne procuration à :

 

 ……………………………………(nom) …………………………………….(prénom),

 

pour me représenter au cours de cette réunion.

 

 

 

Fait à : ………………………………………………, date : ………………………………

 

 

              Signature

 

 

 

 

Merci d’envoyer par courriel à : pmh.dieulefit@free.fr

 

ou par la poste à :  PMH – secrétariat

 

3091, Les Rouvières

 

26220   DIEULEFIT

 

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