Procuration – assemblée générale 11 déc. 2010

 Procuration

Je,  soussigné(-e),   ……………………………………(nom) …………………………………….(prénom),

empêché(-e) d’assister à l’assemblée générale de l’association PMH du Pays de Dieulefit du 11 décembre 2010

donne procuration à :

 ……………………………………(nom) …………………………………….(prénom),

pour me représenter au cours de cette réunion.

Fait à : ………………………………………………, date : ………………………………

              Signature

Merci d’envoyer par courriel à : pmh.dieulefit@free.fr

ou par la poste à :  PMH – secrétariat

3091, Les Rouvières

26220   DIEULEFIT